Alzheimer Merkezi Başvuru Formu

• Adı Soyadı
• TC Kimlik No
• Doğum Tarihi
• Medeni Durumu
  Seçiniz Evli Bekar
• Çocuk Sayısı
• Halen Yaşadığı Evde Kaç Kişi Yaşıyor?
• Eğitim Düzeyi
  İlkokul Ortaokul Lise Yüksekokul Lisans Yüksek Lisans Doktora
• Mesleği
• Mesleği Dışında Çalıştığı İş Var Mı?
  Evet

  Hayır
• Emekli Olduğu Yıl
• Hobileri veya Keyifle Uğraştığı İşleri
• Boy
• Kilo
• Telefon (1)
• Telefon (2)
• E-Posta Adresi
• Adresi
• Tansiyon Hastalığı Var Mı?

  Evet

  Hayır
• Şeker Hastalığı Var Mı?

  Evet

  Hayır
• İlaçlarını Yalnız Alabilir Mi?

  Evet

  Hayır
• Yalnız Yürüyüş Yapabilir Mi?

  Evet

  Hayır
• Uyku Problemi Var Mı?

  Evet

  Hayır
• Sigara İçiyor Mu?

  Evet

  Hayır
• Alkol Kullanıyor Mu?

  Evet

  Hayır
• Banyo Ve Tuvaletini Yardımsız Yapabilir Mi?

  Evet

  Hayır
• İdrar veya Büyük Abdest Kaçırması Oluyor Mu?

  Evet

  Hayır
• Yemeğini Yardımsız Yiyebilir Mi?

  Evet

  Hayır
• Hasta Bakıcısı Veya Yardımcısı Var Mı?

  Evet

  Hayır
• Alzheimer Veya Demans Teşhisi Konuldu Mu?

  Evet

  Hayır
• Alzheimer Veya Demans İlacı Kullanıyor Mu?

  Evet

  Hayır
• Müzik İle İlgisi Var Mı?

  Evet

  Hayır
• Bilgisayar Kullanabilir Mi?

  Evet

  Hayır
• Cep Telefonu Kullanabiliyor Mu?

  Evet

  Hayır
• Basit Ev Aletleri (TV Kumandası vb.) Kullanabilir Mi?

  Evet

  Hayır
• İnsanlar İle İletişim Problemi Var Mı?

  Evet

  Hayır
• Parasını Kendisi Harcayabilir Mi?

  Evet

  Hayır
• Evde Yalnız İken Acil Bir Durum İle Başa Çıkabilir Mi?

  Evet

  Hayır
• Kitap Okumayı Sever Mi?

  Evet

  Hayır
•